【钮晓红：瘰疬 淋巴结结核、鼻咽部结核、继发性肺结核】

原创   简乐乐 冯嘉欣  中医出版  2025年05月01日 15:30   北京           

《外科正宗》卷二：夏枯草汤方歌：夏枯草汤归术陈，桔甘生地贝母苓，香附柴胡芷芍能，加上红花效若神。处方：夏枯草6克，当归9克，白术、茯苓、桔梗、陈皮、生地、柴胡、甘草、贝母、香附、白芍各3克，白芷、红花各0.9克。用法：先将夏枯草用水750毫升，煎至500毫升，滤清，同药煎至400毫升，食后服，将药滓同前夏枯草滓，共再煎至300～350毫升，临卧时入酒适量和服。宜食淡味物件。功能主治：瘰疬、马刀，不问已溃来溃，或已溃日久成漏，形体消瘦，饮食不甘，寒热如疟，渐成劳瘵。         

钮晓红教授，江苏省名中医，享受国务院政府特殊津贴专家，第六批、第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。从医四十余载，对于淋巴腺、甲状腺、乳腺、腮腺、颌下腺等五腺疾病之辨治颇有建树。今天我们跟随钮晓红教授学习一则结核医案。

医案：淋巴结结核、鼻咽部结核、继发性肺结核

张某，男，34岁，广州海珠人。因“颈左侧肿块1年”以“颈左侧淋巴结结核”于2020年8月6日10:34经门诊收入院。

病史：患者1年前发现左侧颈部肿块，开始核桃大小，后肿块渐渐增大，2019年6月21日至广州医科大学附属第二医院查彩超：左颈部实性低回声团块，考虑淋巴结可能。2019年7月2日广州医科大学附属第二医院查胸部CT：左上肺纤维增殖性病灶，两肺多发肺大泡。左肺下叶北段小结节影，考虑炎性肉芽肿。2019年7月4日广州医科大学附属第二医院鼻咽镜活检：肉芽肿性炎，见干酪型坏死。结合临床，符合结核。2019年7月10日广州胸科医院查鼻咽镜：分枝杆菌感染，结核不能除外，抗酸杆菌（+）。8月5日开始异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺抗结核治疗至今年2月，因疫情停药，肿块缓慢增大。今天至我院诊治，由门诊收住入院。刻下患者心情郁闷，无咳嗽咳痰，无恶寒发热，无头晕头痛，无胸闷心慌，饮食睡眠可，二便调。

专科检查：颈左侧V区可及一融合性肿块（约4.0cm×3.0cm），质地中，活动度可，伴压痛，皮色正常，皮温不高。舌淡胖，舌苔白腻（图1-1），脉象弦滑。

辅助检查：鼻咽镜活检示，肉芽肿性炎，见干酪型坏死。结合临床，符合结核（2019年7月4日，广州医科大学附属第二医院）。

西医诊断：①颈左侧淋巴结结核；②鼻咽部结核；③继发性肺结核。中医诊断：瘰疬（肝郁痰凝证）。

治疗原则：西医抗结核、保肝治疗；中医方药内服、外用结合，疏肝健脾，化痰软坚。

1、西医

1）抗结核：5%葡萄糖：500mL+利福平0.45g，静滴，每日1次；异烟肼0.3g，口服，每日1次；乙胺丁醇0.75g，口服，每日1次。2）保肝：双环醇25mg，口服，每日3次。

2、中医

1）外治：化痰解凝糊20g外敷，每日1次；中药超声药物透入，每日1次；中药化痰解凝方：玄参30g，丹参20g，白蔹30g，生大黄30g，赤芍20g，白芷10g，木香20g，僵蚕10g。下同。外熏，每日1次。2）内服药方：夏枯草汤加减：夏枯草15g，当归9g，白芍12g，麸炒白术12g，茯苓12g，法半夏9g，猫爪草15g，陈皮9g，柴胡12g，桔梗9g，丹参12g，天葵草9g，白芥子9g，郁金9g，香附9g，白芷9g，白及10g，炙甘草3g，大枣10g。共7剂，水煎服，每日1剂，分早晚2次服用。

治疗过程：2020年8月14日：患者服中药7剂后，心情郁闷好转，颈左侧肿块较前略局限，颈左侧肿块压痛稍缓解，皮色正常，查血常规、肝肾功能正常，颈部MRI：①考虑双侧颈部多发肿大淋巴结，左侧较大，性质待定（图1-2）。②鼻咽部黏膜T2信号稍增高。继续抗结核、保肝治疗，中药消肿化痰散结治疗。方药加玄参12g，连翘6g，浙贝母9g，四叶参12g。10剂，水煎服。2020年8月24日：患者无特殊不适，饮食、睡眠可，二便正常。颈左侧肿块较前明显缩小、局限，皮色正常，皮温不高。在全麻下行颈左侧淋巴结结核切除术，术后中药化痰散结，健脾养胃治疗。方药如下：夏枯草10g，枸杞子12g，四叶参12g，徐长卿20g，猫爪草10g，连翘10g，陈皮6g，佛手片10g，当归9g，炒白芍12g，炒麦芽10g，葛根15g，白及10g，茯苓10g，炒白术10g，麸炒枳壳6g，甘草3g。7剂，水煎服。2020年8月29日：患者饮食、大小便正常，无特殊不适，无发热盗汗，无咳嗽咳痰，无上肢活动障碍，无口角歪斜。查体：体温正常，舌质淡红，苔薄白，脉象弦滑。颈部切口术后恢复好，术后病理：颈左侧淋巴结示上皮样肉芽肿伴凝固性坏死，考虑为淋巴结结核（干酪型）。注：免疫组化标记：TTB-4（3+），LAG-3（2+），CKpan（-），S-100（灶+），CD68（3+），Ki-67低表达。继续对症处理，观察病情。2020年8月31日：患者全身情况好，心情舒畅，无特殊不适，颈部切口愈合良好，复查血常规、肝肾功能正常，予以出院。出院时西医诊断：颈左侧淋巴结结核、鼻咽部结核、左肺结核；中医诊断：瘰疬（肝郁痰凝证）、肺痨。嘱患者每月复诊。2020年9月15日：患者复查，全身一般情况好，未诉明显不适，舌淡红，苔薄白（图11-4），脉弦。续前方，略有出入。出院后巩固治疗1年，2021年8月复查，患者痊愈停药。

临证思辨：

《汉唐方书·华佗神方》[卷五] 五○五一·华佗治瘰神方瘰得病之原因有九∶一因怒，二因郁，三因食鼠食之物，四因食蝼蛄、蜥蜴、蝎子等所伤之物，五因食蜂蜜之物，六因食蜈蚣所游之物，七因大喜饱餐果品，八因纵欲伤肾，饱餐血物，九因惊恐失忱，气不顺。其治之之法有三∶一为治肝胆郁结之瘰。方用∶白芍五钱、当归二钱、白芥子三钱、柴胡一钱、甘草八分炙、全蝎三个、白术三钱、茯苓三钱、郁金三钱、香附三钱、天葵草三钱。水煎服，连服十剂，自愈。二为治脾胃多痰之瘰。方用∶人参二两、白术十两、茯苓六两、甘草一两炙、紫苏八钱、半夏二两、姜虫（僵蚕）二两、陈皮六钱、白芷七钱、木通一两、金银花十两、天花粉三两。各为末，蜜为丸，饭后服三丸，一料痊愈。然必须戒色欲三月。三为治心肾不交之瘰。方用∶大龟二个一雄一雌、远志二两、麦冬三两、山茱萸四两、肉桂一两、白术五两、苍术二两、熟地十两、玄参十两、茯神四两、何首乌十两、桑椹四两、紫花地丁四两、夏枯草五两。先将大龟蒸熟，焙干为末，次将各药研末和匀，以蜜为丸，日服三次，每服三钱，一料可痊愈。

本案例为治肝胆郁结与脾胃多痰之瘰疬兼而有之，应用《外科正宗》夏枯草汤加减，理气散结，调肝和脾。夏枯草补肝血，缓肝火，解内热，散结气。柴胡、白芍、当归、郁金、香附调肝解郁，白术、茯苓、陈皮、甘草健脾益气，半夏、猫爪草、煅牡蛎、浙贝母、天葵草、白芥子、玄参化痰散结。

问难：一诊方中“香附”的用意？

解惑：《本草纲目》时珍曰：“壅者，塞也；宣者，布也，散也。郁塞之病，不升不降，传化失常，或郁久生病，或病久生郁。必药以宣布敷散之，如承流宣化之意，不独涌越为宣也。是以气郁有余，则香附、抚芎之属以开之。”《本草新编》曰：“盖郁病未有不伤肝者也，香附入肝入胆之经，而又解气，自易开肝中之滞涩。”“或疑香附性燥，故易入肝，肝气既郁，而肝木必加燥矣，以燥投燥，又何解郁之有？曰：香附之解郁，正取其燥也。惟燥，故易入于燥之中；惟燥，故不可单用于燥之内。和之以芍药、当归，则燥中有润而肝舒，燥中不燥而郁解也。”《滇南本草》曰香附“气血调而阴阳固守，忧郁开而疾病不生，开郁调气要药……”香附药性偏温，专入气分，功专疏肝行气；郁金性偏寒凉，既入血分，又入气分，又能活血止痛。两药同用，能疏肝解郁，同治肝郁气滞证。

问难：化痰解凝糊有何功效？

解惑：化痰解凝糊是根据钮晓红教授经验方研制的医院制剂。主要成分：玄参30g，赤芍20g，僵蚕30g，血竭15g，蜈蚣2g，丹参20g等。《圣济总录》论曰：“瘰疬诸病，皆由风热毒气，蕴积脏腑，搏于肝经所致。盖肝主筋，毒气攻于筋脉，故随肌肉虚处，停结而为瘰疬，多生颈腋间，其状结核，累累相连，或如梅李，故谓之瘰疬。”“治瘰疬。白蚕散：白僵蚕（一两），麒麟竭、没药（各半两）。上三味，捣研为散，每服一钱半匕，麝香温酒调下。”治恶肉恶核，瘰疬初肿。丹参膏，用丹参（炙，锉），白及（各二两）……连翘、白蔹、玄参等十味细切……膏成去滓，用摩病处，日二三度。”《本草正义》曰：“颈下结核，皆肝胆之火，灼痰凝络，玄参能清木火之郁，故为治瘰疬结核之主药。”

化痰解凝糊以玄参为主药，兼取白蚕散及丹参膏之意，化裁组合而成。《卫生易简方》曰：“治瘰疬经年不瘥，用玄参研烂敷之，日二易。”《本草品汇精要》曰：“白僵蚕（出《神农本草经》）为末，水调服五分，治瘰疬及治背疮，以针挑四畔水调敷之，即拔出根。”《本草蒙筌》曰：“麒麟竭（一名血竭）味辛、咸，气平。有小毒。出自南番诸国，麒麟树脂结成。治跌扑伤损，疗恶毒疮痈。专破积血引脓，竟驱邪气止痛。凭作膏贴，任调酒吞。”《外治寿世方》曰：“瘰疬……又蜈蚣（一条）瓦焙研末，油调敷……或用醋调涂，以旧帛贴之。数换旧帛，拭去恶汁又贴。如此半月许，不痛不破不作疮，内消为水而愈。”并治痰核。

《外科腺体病临证思辨解惑录》

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